Danışmanlık Öncesi Anket Formu

Ad Soyad(gerekli)
E-Posta Adresi(gerekli)
Yaşınız(gerekli)
Cinsiyet:	Bay Bayan
Medeni Haliniz(gerekli)	Evli Bekar
Eğitim durumunuz(gerekli)	İlkokul Ortaokul Lise Lisans Lisans üstü
Sosyal güvenceniz var mı?(gerekli)	Evet Hayır
Çalışıyor musunuz?(gerekli)	Evet Hayır
Aylık ortalama gelir durumunuz nedir?(gerekli)	Gelir giderden az Gelir gidere eşit Gelir giderden fazla
Varsa çocuk sayınız(Yoksa boş bırakın)
Sigara kullanıyor musunuz?	Evet Hayir Bıraktım ay önce bıraktım.
Sigara kullanıyorsanız günde kaç tane?
Sigarayı bıraktıysanız kaç yıl önce?
Aşağıdaki hastalıklardan hangisi yada hangileri sizde var?	Hipertansiyon Şeker Hastalığı Guatr Astım Kalp Hastalığı Karaciğer Hastalığı Böbrek Hastalığı Diğer
Sürekli kullandığınız ilaç yada ilaçlar varsa isimleri:
Daha önce ameliyat olduysanız belirtiniz:
AİLE PLANLAMASI YÖNTEMLERİ HAKKINDA BİLGİ VE DENEYİMLER
Sizce ideal çocuk sayısı kaç olmalıdır?
Sizce iki gebelik arası ne kadar olmalıdır(Yıl/Ay):
Sizce kadınlarda ilk doğum yaşı kaç olmalıdır?	15-19 20-24 25-29 30 yaş ve üzeri
Lütfen duyduğunuz aile planlaması yöntemlerini işaretleyiniz.	Geri çekme Takvim Yöntemi Duş Fitil Kılıf(kondom) Vazektomi Ria(spiral) Norplant Aylık enjeksiyon(iğne) 3 Aylık enjeksiyon(iğne) Hap Tüpligasyon Hiçbiri
Aile planlaması yöntemlerini hangi kaynaklardan öğrendiniz?	Doktor Ebe Diğer sağlık personeli Arkadaşlarımdan Yakınlardan/Akrabalardan İnternet Gazete, dergi, TV vs. Hiçbiri
Sizce Aile Planlaması sorumluluğu kime aittir?	Eşlerden her ikisine de Kadına Erkeğe Bilmiyorum
Bildiğiniz acil doğum kontrol yöntemi var mı?(Yoksa boş bırakabilirsiniz)	Evet,
Aile Planlaması Danışmanlık Hizmetlerinin gerekli olup olmadığı konusunda ne düşünüyorsunuz?(gerekli)	Evet Hayır Bilmiyorum
Herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanıyor musunuz?	Evet Hayır
Kullanıyorsanız, hangi yöntem olduğunu belirtir misiniz?	Geri çekme Takvim Yöntemi Duş Fitil Kılıf(kondom) Vazektomi Ria(spiral) Norplant Aylık enjeksiyon(iğne) 3 Aylık enjeksiyon(iğne) Hap Tüpligasyon Hiçbiri
Kullanıyorsanız kaç yıldır aynı yöntemi kullanıyorsunuz?	Yeni Başladım 1-2 Yıl 3-4 Yıl 5 yıldan fazla Kullanmadım
Sizce kullanmakta olduğunuz Aile Planlaması yöntemi etkili bir yöntem midir?	Evet Hayır Bilmiyorum
Kullanmayı bıraktığınız yöntem/yöntemler oldu mu?	Evet Hayır
Sorunun cevabı evet ise hangi yöntem/yöntemleri kullanmayı bıraktınız? Bırakma nedeniniz nedir?
Herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanırken istem dışı gebeliğiniz oluştu mu? Oluştuysa hangi yöntem?(Yoksa boş bırakabilirsiniz)
Hiç düşük, küretaj, ölü doğum ve canlı doğum sonrası ölüm öykünüz var mı?(Yoksa boş bırakabilirsiniz)	Evet, adet küretaj. adet ölü doğum. canlı doğum sonrası ölüm öyküsü var.
Acil doğum kontrol yöntemi kullandınız mı?(Kullanmadıysanız boş bırakın)	Evet,yöntemini kullandım.
Eşiniz/Partneriniz aile planlaması yöntemleri kullanmanızda sizi destekliyor mu?(gerekli)	Evet Hayır Emin Değilim
Bize iletmek istediğiniz bir not var mı?(Boş bırakılabilir)